FOTO 4X6

KOMISI APARATUR SIPIL NEGARA

DATA RIWAYAT APARATUR SIPIL NEGARA

I.	KETERANGAN PERORANGAN

1	Nama lengkap	(dengan gelar akademik)	
2	N I P		
3	Pangkat dan golongan ruang		
4	Gelar		
5	Tempat Lahir / Tgl. Lahir		
6	Status Kepegawaian		
7	Jenis Kelamin	Pria/Wanita *)	
8	A g a m a		
9	Status perkawinan	Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)	
10	Kegemaran (Hobby)		
11	Alamat domisili	a.	Jalan		
		b.	Kelurahan 		
		c.	Kecamatan		
		d.	Kabupaten / Kota		
		e.	Propinsi		
12	Alamat tempat tinggal sekarang	a.	Jalan		
		b.	Kelurahan 		
		c.	Kecamatan		
		d.	Kabupaten / Kota		
		e.	Propinsi		
13	Keterangan badan	a.	Tinggi ( cm )		
		b.	Berat badan (kg )		
		c.	Rambut		
		d.	Bentuk muka		
		e.	Warna kulit		
14	Golongan Darah		
15	Nomor Askes/BPJS		
16	Nomor Karpeg		
17	Nomor Taspen		
18	Nomor Rekening 		
19	NPWP		
20	Nomor Telepon/HP		
21	Alamat Email		
22	LHKPN/LHKASN	Terakhir kirim tanggal:	
23	SPT	Terakhir kirim tanggal:	
24	No. Register PUPNS		
25	Nomor KTP		
26	Nomor Passport		
*)  Coret yang tidak perlu

II.	PENDIDIKAN

1.		Pendidikan di dalam dan di luar negeri

No.	Tingkat	Nama Pendidikan	Jurusan	STTB/Tanda Lulus/Ijasah
Tahun	Tempat	Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor	
1	2	3	4	5	6	7	
1	SD						
2	SLTP						
3	SLTA						
4	D I						
5	D II 						
6	D III/Akademi 						
7	D IV 						
8	S 1 						
9	S 2 						
10	S 3 						
11	Spesialis I 						
12	Spesialis II 						
13	Profesi ……						
2.	 	Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri

No	Nama/Kursus/ Latihan	Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn	Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun	Tempat	 Keterangan	
1	2	3	4	5	6	

III.	RIWAYAT PEKERJAAN

1.	Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No.	Pangkat	Gol.
ruang
Peng- gajian	Berlaku
terhitung
mulai tgl.	Gaji
Pokok	Surat Keputusan	Peraturan
yang dijadikan dasar	
					Pejabat	Nomor	Tanggal		
									
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									
2.	Pengalaman Jabatan/Pekerjaan/Instansi

No	Jabatan / Pekerjaan/ Instansi	Mulai
dan
Sampai	Golongan
Ruang
Penggajian	Gaji
Pokok	Surat Keputusan	
					Pejabat	Nomor	Tanggal	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

IV.	TANDA JASA/PENGHARGAAN

No	Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan	Tahun Perolehan	Nama Negara / Instansi yang memberi	
1	2	3	4	

V.	PENGALAMAN

1.		Kunjungan ke Luar Negeri  

No.	N e g a r a	Tujuan Kunjungan	Lamanya	Yang membiayai	
1	2	3	4	5	

VI.	KETERANGAN KELUARGA

1.	Istri

No.	N a m a / No HP	Tempat Lahir	Tanggal Lahir	Tanggal Nikah	Pekerjaan	Keterangan	
1	2	3	4	5	6	7	

	No HP:						
	No BPJS:						

2.	Anak

No.	N a m a	Jenis kelamin	Tempat lahir	Tanggal lahir	Pekerjaan	Keterangan	
1	2	3	4	5	6	7	

	No HP:						
	No BPJS:						

3.	Bapak dan ibu kandung

No	N a m a	Tgl. lahir / umur	Pekerjaan	Keterangan	
1	2	3	4	5	

	No HP:				
	No BPJS:				

4.	Bapak dan ibu mertua

No.	N a m a	Tgl. lahir / umur	Pekerjaan	Keterangan	
1	2	3	4	5	

	No HP:				
	No BPJS:				

5.	Saudara Kandung

No.	N a m a	Jenis Kelamin	Tanggal lahir / umur	Pekerjaan	Keterangan	
1	2	3	4	5	6	
						
	No HP:					
	No BPJS:					

VII.	PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI

No	PERIODE PENILAIAN	Perilaku Kerja	Sasaran Kerja Pegawai 	Nilai Perilaku Kerja	NILAI PRESTASI KERJA	
		Orientasi Pelayanan	Integritas	Komitmen	Disiplin	Kerjasama	Kepemimpinan				
1	2	3	4	5	6	7	8			9	
											
	Bulan …. s.d 
Bulan…..  Tahun ….										

VIII.	KETERANGAN ORGANISASI

1.	Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No.	Nama Organisasi	Kedudukan
dalam Organisasi	Dalam Th. s/d Th.	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi	
1	2	3	4	5	6	

2.	Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No.	Nama Organisasi	Kedudukan
dalam Organisasi	Dalam Th. s/d Th.	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi	
1	2	3	4	5	6	

3.	Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No.	Nama Organisasi	Kedudukan
 dalam Organisasi	Dalam Th.      s/d Th.	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi	
1	2	3	4	5	6	

IX.	KETERANGAN LAIN-LAIN

No.	Nama Keterangan	Surat Keterangan		
		Pejabat	Nomor	Tanggal	
1	2	3	4	5	
1	Keterangan Berkelakuan Baik				
2	Keterangan Berbadan Sehat				
3	Keterangan lain yang dianggap perlu

	
	
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menanggung resiko yang diakibatkan olehnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

..........................., …………………......................
Yang membuat,

........................................ (nama)
...............................................(NIP)

Mengetahui,
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang menyelenggarakan fungsi kepegawaian pada Kementerian/Lembaga atau Pemprov/Pemkab/Pemkot

........................................ (nama)
...............................................(NIP)